Objectifs et techniques de reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire différée après mastectomie comporte trois objectifs principaux :
- Reconstruire la forme et le volume du sein.
- Symétriser le sein restant au sein reconstruit pour obtenir un résultat harmonieux (par les techniques classiques : réduction mammaire, lifting mammaire ou augmentation mammaire selon les cas).
- Reconstruire le mamelon et l’aréole.
La reconstruction de la forme et du volume du sein peut être réalisée par :
- une prothèse.
- un lambeau (tissus prélevés au niveau du dos ou du ventre).
- des injections de graisse (lipofilling mammaire).
- une technique composite (lambeau + lipofilling, lambeau + prothèse, lipofilling + prothèse).
Comment se déroule la consultation pour une reconstruction mammaire ?
Je commencerai la consultation en vous interrogeant sur vos antécédents médicaux et chirurgicaux, votre histoire familiale et personnelle de cancer du sein et votre consommation tabagique. Je prendrai le temps de vous écouter afin de comprendre vos désirs et vos attentes concernant la reconstruction mammaire.
Je réaliserai ensuite un examen clinique détaillé afin d’évaluer :
- la qualité (épaisseur et souplesse) et la quantité de peau thoracique au niveau de la zone de mastectomie.
- la forme et le volume de votre sein controlatéral.
- les zones donneuses de lambeau (dos, ventre).
- les réserves de graisse.
Je vous dirigerai vers la stratégie chirurgicale me semblant la plus appropriée à votre anatomie et à votre demande après vous avoir informée des différentes techniques de reconstruction mammaire, de leurs avantages et inconvénients, l’objectif étant que vous puissiez prendre la meilleure décision possible.
Reconstruction mammaire par prothèse seule
Il s’agit de la méthode de reconstruction mammaire la plus simple, permettant de reconstruire la forme et le volume du sein lorsque la peau thoracique est de bonne qualité. Cette reconstruction est possible en un temps opératoire lorsque la quantité de peau thoracique est suffisante.
Dans le cas contraire, deux temps opératoires sont nécessaires :
Le premier temps opératoire, appelé l’expansion cutanée, consiste à mettre en place sous la peau thoracique et le muscle grand pectoral une prothèse d’expansion dégonflée reliée à une valve sous cutanée. Des gonflages hebdomadaires de la prothèse avec du sérum physiologique (eau salée) sont débutés une fois la cicatrisation obtenue, afin de distendre progressivement la peau thoracique.
Le deuxième temps opératoire remplace cette prothèse d’expansion temporaire par une prothèse mammaire définitive pré remplie de gel de silicone.
La qualité d’une reconstruction mammaire par prothèse dépend :
- de l’épaisseur et de la souplesse de la peau thoracique.
- de la souplesse de la capsule (membrane physiologique) se formant autour de la prothèse.
Avantages :
- Technique simple et rapide.
- Bons résultats esthétiques si les conditions locales sont favorables.
- Pas d’effet « patch » d’un lambeau (coloration différente entre la peau du lambeau et du sein).
- Pas de cicatrice supplémentaire sur le corps.
Inconvénients :
- Technique non adaptée si radiothérapie préalable.
Risques majorés d’infection, désunion cicatricielle et exposition de prothèse, de coque (rigidité de la capsule autour de la prothèse).
- Aspect prothétique du sein reconstruit (plus figé) et ne vieillissant pas de la même manière que le sein controlatéral.
- Nécessité de changer la prothèse si usure de l’implant.
Reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal
Il s’agit d’une méthode de reconstruction mammaire très utilisée lorsque la peau thoracique est de mauvaise qualité, notamment après une radiothérapie. Elle consiste à prélever les tissus du dos (palette de peau + graisse + muscle grand dorsal) et à les modeler au niveau du thorax pour reconstruire la forme du sein. Le volume du sein reconstruit est en général insuffisant avec le lambeau musculo-cutané de grand dorsal.
De ce fait, il est nécessaire pour augmenter le volume du sein :
- d’ajouter une prothèse sous le lambeau dans le même temps opératoire.
- de réaliser des injections de graisse dans le lambeau dans un second temps opératoire. Plusieurs séances de lipofilling peuvent être nécessaires pour obtenir le volume souhaité.
Ce lambeau n’est pas prélevable chez les patientes utilisant des béquilles ou pratiquant l’escalade (car le muscle du dos permet d’effectuer des tractions à l’aide des bras).
Avantages :
- Technique adaptée si antécédent de radiothérapie.
- Bons résultats esthétiques même si les conditions locales sont défavorables.
- Lambeau fiable (nécrose rare).
- Pas de séquelle fonctionnelle (pas de limitation des mouvements du bras).
- Possibilité d’augmenter le volume de la reconstruction par prothèse ou lipofilling.
Inconvénients :
- Effet « patch » du lambeau.
- Cicatrice supplémentaire dans le dos.
- Sensation de gêne persistante dans le dos possible chez certaines patientes.
- Le sein reconstruit est parfois un peu mobile lors de certains mouvements.
Reconstruction mammaire par lambeau musculaire pur de grand dorsal et prothèse
Cette technique de reconstruction, développée par le Professeur Maurice Mimoun, s’adresse à des patientes ayant :
- une peau thoracique de mauvaise qualité après une radiothérapie, excluant la mise en place d’emblée d’une prothèse.
- une silhouette fine sans réserve graisseuse.
- le dos ou le ventre ne pouvant constituer une zone donneuse satisfaisante pour un lambeau.
La reconstruction du sein par lambeau musculaire pur de grand dorsal et prothèse nécessite trois temps opératoires :
Le premier temps consiste à prélever le muscle grand dorsal du dos, et à le transférer sous la peau thoracique afin d’en augmenter l’épaisseur. Le prélèvement est réalisé par le prolongement de la cicatrice de mastectomie sous l’aisselle. Il n’y a donc pas de cicatrice dans le dos.
Le second temps opératoire (réalisé six mois plus tard) est la mise en place d’une prothèse d’expansion sous la peau thoracique et les muscles sous jacents (grand pectoral et grand dorsal). Le principe est de distendre progressivement la peau thoracique (se référer au paragraphe reconstruction mammaire par prothèse).
Le troisième temps opératoire remplace cette prothèse d’expansion temporaire par une prothèse mammaire définitive.
Avantages :
- Identiques au lambeau musculo-cutané de grand dorsal.
- Pas d’effet « patch » du lambeau musculaire (enfoui sous la peau thoracique).
- Pas de cicatrice dans le dos.
Inconvénients :
- Technique de reconstruction plus difficile et plus longue.
- Sensation de gêne persistante dans le dos possible chez certaines patientes.
Reconstruction mammaire par injections de graisse (lipofilling mammaire)
Cette technique utilise les réserves graisseuses de la patiente pour reconstruire la forme et le volume du sein. La graisse est prélevée au niveau des hanches, de l’abdomen, des cuisses et de la face interne des genoux. Elle est purifiée par centrifugation avant d’être réinjectée au niveau de la zone de mastectomie.
La reconstruction du sein nécessite plusieurs séances de lipofilling pour obtenir le volume souhaité. Le nombre de séances est variable d’une patiente à l’autre.
Le principal facteur limitant la bonne prise de la graisse est un antécédent de radiothérapie. Dans ce cas, le système BRAVA peut être envisagé. Ce procédé permet de décoller et d’assouplir les tissus thoraciques à l’aide d’une « cloche » ou « ventouse externe », posée sur la zone de mastectomie dix heures par jour (la nuit en général), trois semaines avant et deux semaines après chaque séance de lipofilling.
Avantages :
- Très bons résultats esthétiques permettant d’obtenir un sein d’aspect naturel et stable dans le temps.
- Pas d’effet « patch » d’un lambeau.
- Pas de cicatrice supplémentaire (en dehors des microincisions pour la lipoaspiration).
- Affinement de la silhouette.
Inconvénients :
- Le nombre souvent élevé de séances nécessaires (notamment en cas de radiothérapie).
- La contrainte du système BRAVA.
- Le risque d’échec du lipofilling chez certaines patientes.
Reconstruction mammaire par lambeau du ventre (DIEP)
Cette technique de reconstruction utilise l’excédent cutané et graisseux de l’abdomen sous ombilical chez certaines femmes.
Elle nécessite des techniques de microchirurgie et une surveillance rapprochée dans les suites opératoires. Je ne serai pas en mesure de réaliser cette intervention à la clinique, mais je pourrai vous orienter vers une équipe hospitalière.
Reconstruction du mamelon et de l’aréole
La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire est le dernier temps opératoire finalisant la reconstruction mammaire.
Le mamelon peut être reconstruit de deux façons :
- Par une greffe composite de mamelon prélevée sur le sein controlatéral (lorsque celui-ci est de gros volume).
- Par un lambeau cutané local (encore appelé lambeau de Little).
Deux techniques sont possibles pour la reconstruction de l’aréole :
- Une greffe de peau totale prélevée au niveau du sillon génito-crural.
- Un tatouage.