Quelle voie privilégier lors d’une augmentation mammaire par prothèses ?

Il existe 5 voies d’abord possibles pour introduire des prothèses lors d’une augmentation mammaire :

• La voie axillaire : cicatrice linéaire placée dans le creux axillaire en arrière du rebord du muscle grand pectoral.
• La voie péri-aréolaire inférieure : cicatrice hémi circulaire placée au niveau du bord inférieur de l’aréole.
• La voie sous mammaire : cicatrice linéaire placée au niveau du sillon sous mammaire du sein.
• La voie sous mamelonnaire : cicatrice hémi circulaire placée sous le mamelon. Cette micro voie d’abord est réservée uniquement aux patientes souhaitant des prothèses mammaires remplies de sérum physiologique.
• La voie ombilicale : cicatrice au niveau de l’ombilic. Cette voie d’abord est utilisée par certains chirurgiens américains utilisant des prothèses mammaires remplies de sérum physiologique. Elle ne présente à mon avis aucun intérêt pour les patientes et n’est évoqué ici qu’à titre exhaustif.

Le choix de cette voie d’abord dépend de plusieurs facteurs plus ou moins associés entre eux :

• La préférence de la patiente
• Les caractéristiques anatomiques des seins de la patiente : la taille et la pigmentation des aréoles, la présence d’un sillon sous mammaire bien défini
• Le volume et le type d’implant choisi par la patiente (silicone ou sérum physiologique)
• L’existence d’une malformation mammaire de type « seins tubéreux »
• La présence ou non d’une sensibilité érogène (prise de plaisir au toucher de l’aréole et du mamelon)
• Le souhait d’allaitement de la patiente après l’implantation mammaire
• Les habitudes du chirurgien pour une voie d’abord donnée

Je vais maintenant vous présenter les avantages et inconvénients de chaque voie d’abord lorsque vous souhaitez réaliser une augmentation mammaire par prothèses.

1/ La voie axillaire

Cette voie d’abord a connu son heure de gloire il y a une vingtaine d’année, séduisant les patientes par sa localisation en dehors du sein.

Elle est de moins en moins utilisée de nos jours compte tenu des inconvénients qu’elle comporte par ailleurs :

• Risque d’hématome post opératoire plus important.
• Prothèses pouvant migrer secondairement vers le haut et n’habitant donc pas correctement le pôle inférieur du sein, à l’origine d’un rendu peu naturel de prothèses « suspendues » sur le thorax.
• Nécessité fréquente de devoir réaliser une autre voie d’abord sur les seins lors d’un changement d’implants (ce qui sera le cas au moins une fois dans la vie des patientes).
• Cicatrice certes en dehors du sein mais potentiellement plus visible car non cachée par votre maillot de bain lorsque vous jouerez aux raquettes sur la plage !

2/ La voie d’abord péri-aréolaire inférieure

Comme je vous l’ai expliqué précédemment, la cicatrice est située dans la partie inférieure de l’aréole des seins.

L’aréole et le mamelon représentent l’unité esthétique du sein. Ce dernier serait-il aussi attractif sans aréole et sans mamelon ? Nos yeux se portent donc inconsciemment sur l’aréole et le mamelon lorsque nous regardons un sein.

Même si la cicatrice est souvent de bonne qualité au niveau de l’aréole, je considère qu’elle est de facto potentiellement plus visible car elle attirera plus facilement le regard.

Pour cette raison, je privilégie dans ma pratique (en accord bien sûr avec mes patientes) la voie d’abord sous mammaire dont je vous expliquerai les nombreux avantages ultérieurement.

La voie d’abord péri-aréolaire inférieure reste néanmoins possible ou recommandée dans les situations suivantes :

• Choix de la patiente qui ne souhaite pas une cicatrice sous mammaire.
• Patientes présentant des aréoles de bonne taille. De petites aréoles impliqueront une voie sous mammaire pour permettre l’introduction de prothèses mammaires dépassant un certain volume.
• Patientes de peau blanche ayant des aréoles très claires. En effet, j’ai remarqué que les cicatrices aréolaires étaient d’excellente qualité (quasi invisibles) dans cette situation.
• Patientes ayant une hypotrophie mammaire importante avec sillon sous mammaire non ou très mal défini, pour lesquelles il serait plus difficile de positionner précisément la cicatrice sous mammaire.
• Patientes présentant une malformation de type « seins tubéreux » pour lesquelles il est fréquemment nécessaire en plus de l’augmentation mammaire de réduire la taille de leurs aréoles élargies.

3/ La voie d’abord sous mammaire

Vous l’aurez compris, cette voie d’abord a ma préférence actuelle car elle présente de nombreux avantages par rapport à la voie aréolaire (que j’ai utilisé fréquemment pendant plusieurs années) :

• Sa position. Elle est placée dans un sillon naturel sous les seins ce qui la rend très peu visible, et la cicatrisation est de surcroît de très bonne qualité à ce niveau. Elle respecte par ailleurs l’entité esthétique du sein représentée par le complexe aréolo-mamelonnaire. Lorsqu’on regardera vos seins après la chirurgie, aucune cicatrice ne sera visible au premier abord.
• Elle est adaptée à tous les volumes d’implants souhaités par les patientes (et notamment aux gros volumes).
• Le risque de développer une coque péri prothétique (une des principales complications secondaires à une pose de prothèses mammaires) est 9 moins important par voie sous mammaire que par voie aréolaire, donnée scientifique suffisante à elle seule pour recommander la voie sous mammaire à mes patientes.
• Il n’y a pas de risque de déformation « en coup de hache » inesthétique au niveau de l’aréole lorsqu’on utilise une voie sous mammaire. Cette évolution non prévisible est possible lorsqu’on choisit une voie d’abord aréolaire, en rapport avec une rétraction cicatricielle sous l’aréole.
• Le risque de diminution ou perte de la sensibilité érogène de l’aréole et du mamelon est plus faible dans mon expérience que dans la voie péri-aréolaire inférieure, pour laquelle nous traversons la glande mammaire pour réaliser la loge de la prothèse. La voie sous mammaire respecte au contraire votre glande mammaire.
• Il en découle conceptuellement pour moi que la capacité d’allaitement post implantation est également potentiellement mieux préservée par voie sous mammaire (pour la même raison qu’évoquée précédemment).

4/ La voie d’abord sous mamelonnaire

Cette voie d’abord est peu utilisée en France. Elle est réservée aux patientes souhaitant une augmentation mammaire par prothèses remplies de sérum physiologique.

L’avantage principal de cette technique réside dans la longueur limitée de l’abord sous le mamelon, résultant en une cicatrice quasiment invisible à terme.

Ceci est rendu possible par le fait que ces prothèses sont introduites vides dans les seins, puis sont remplies secondairement avec du sérum physiologique par un système de valve et de tuyau externe.

En conclusion, la voie d’abord sous mammaire est la technique que je recommande en 1ere intention aux patientes désireuses d’une augmentation mammaire par prothèses. La voie d’abord aréolaire est également envisageable chez certaines patientes refusant la voie sous mammaire pour des motifs personnels, ou présentant des caractéristiques anatomiques propices pour cette technique.