La plastie abdominale moderne 3.0 : quelle technique pour quel patient ?

La chirurgie esthétique abdominale a considérablement évolué ces 50 dernières années.
En effet, la plastie abdominale traditionnelle consistait à traiter tous les patients de la même manière en retirant toute la peau entre l’ombilic et le pubis, puis à retendre l’abdomen en suturant directement la peau abdominale restante au pubis.
Cette approche « marchait » chez certains patients présentant un excédent cutané important, mais aboutissait à des résultats disgracieux chez d’autres patients, se traduisant par une cicatrice abdominale haute, des déformations importantes du pubis et de la région sus-pubienne, et des complications précoces fréquentes (désunion cicatricielle et/ou nécrose cutanée en rapport avec un excès de tension au niveau de la cicatrice allongeant la durée de cicatrisation, écoulements lymphatiques, infections …).

La plastie abdominale moderne 3.0 offre aux patients des évolutions techniques importantes et permet de leur proposer une approche personnalisée adaptée à leurs caractéristiques anatomiques et à leurs attentes, répondant aux objectifs :

• D’efficacité sur les contours de l’abdomen, la position et la qualité des cicatrices.
• De fiabilité avec diminution significative des complications post opératoires.
• De récupération rapide en rapport avec des suites opératoires plus simples.

Il existe 6 principaux types de plasties cutanées abdominales, dont l’indication opératoire dépendra de l’examen clinique de chaque patient et de ses attentes :

• La plastie abdominale sans transposition de l’ombilic encore appelée mini plastie abdominale
• La mini plastie abdominale avec désinsertion de l’ombilic
• La plastie abdominale avec transposition de l’ombilic et petite cicatrice abdominale verticale médiane
• La plastie abdominale avec transposition de l’ombilic à 180 ° (« plastie abdominale classique »)
• La plastie abdominale Fleur de Lys
• La plastie abdominale inversée ou « reverse abdominoplasty »

L’examen physique de l’abdomen : temps essentiel de la consultation

La consultation est primordiale pour examiner l’abdomen et planifier un projet thérapeutique « sur mesure ». Il inclut l’évaluation de toutes les couches de la paroi abdominale : analyse de la peau, de la graisse sous cutanée, des muscles abdominaux sous-jacents, ainsi qu’une évaluation indirecte de la graisse intra-abdominale.
Les caractéristiques de l’excédent cutané abdominal s’apprécient dans différentes positions durant l’examen clinique : debout, penchée en avant, assise et allongée. La laxité cutanée abdominale (la capacité de la peau à être mobilisée) est alors évaluée par la palpation.
L’analyse des excédents graisseux concerne l’abdomen mais également le pubis, les hanches ainsi que la face externe des cuisses, dans un souci d’amélioration globale et harmonieuse des contours de l’abdomen.
L’étude de la musculature abdominale a pour but de rechercher un diastasis des muscles grands droits de l’abdomen (écartement de ces muscles) mais également d’évaluer leur tonicité.
L’examen clinique recherche enfin d’éventuelles cicatrices abdominales anciennes ainsi que des hernies de paroi, pouvant influencer le choix de la technique opératoire utilisée.

Les 6 principaux types de plasties cutanées abdominales

La mini plastie abdominale (ou plastie abdominale sans transposition de l’ombilic)

Cette intervention s’adresse aux patients présentant un excédent cutané léger à modéré sous ombilical au-dessus du pubis, un nombril en bonne position ou position haute, et peu ou pas de relâchement cutané au-dessus de l’ombilic.
Son objectif est de retendre uniquement la peau abdominale en-dessous de l’ombilic. Il n’y a pas de transposition de l’ombilic dans cette technique.
Une lipoaspiration peut lui être associée afin de traiter un excédent graisseux péri-ombilical associé.
La mini plastie abdominale n’a pas d’efficacité sur la partie sus ombilicale de l’abdomen.
La cicatrice abdominale est basse et cachée dans le sous-vêtement. Il n’y a pas de cicatrice autour du nombril.

La mini plastie abdominale avec désinsertion de l’ombilic (ou mini plastie abdominale avec abaissement de l’ombilic)

Cette chirurgie s’adresse aux patients présentant un excédent cutané modéré sous ombilical, un nombril en position haute, une laxité cutané modérée au-dessus de l’ombilic, et un diastasis des muscles abdominaux ou un manque de tonus abdominal à l’origine d’une protrusion abdominale (ventre rond).
Cette description clinique est souvent rencontrée chez des patientes en post-partum (après grossesse).
Ses objectifs principaux sont de tonifier la paroi abdominale en suturant l’aponévrose des muscles abdominaux, de retendre la peau abdominale sous ombilicale, et de redraper modérément la peau sus-ombilicale en déplaçant l’ombilic désinséré de 2 à 3 centimètres vers le bas (ce qui est rendu possible compte tenu de la position initiale haute de l’ombilic).
La cicatrice abdominale est basse et cachée dans le sous-vêtement. Il n’y a pas de cicatrice autour du nombril.

La plastie abdominale avec transposition de l’ombilic à 180 ° et petite cicatrice abdominale verticale médiane

Son objectif est de retendre globalement l’abdomen, avec une efficacité de remise en tension cutanée sur les étages sus et sous ombilicaux de l’abdomen.
Cette chirurgie s’adresse classiquement aux patients ayant une laxité cutanée sous ombilicale significative, sans pour autant présenter un tablier abdominal inférieur recouvrant le pubis en position debout.
Le testing de mobilisation cutanée lors de l’examen clinique préjuge néanmoins d’une laxité cutané abdominale sus ombilicale insuffisante pour garantir une fermeture cutanée sans un excès de tension au niveau de la cicatrice abdominale.
Cette technique permet d’éviter tous les écueils évoqués en introduction, à savoir des cicatrices abdominales hautes en dehors des sous-vêtements, des irrégularités de la courbe cicatricielle, des pubis inesthétiques rétractés ou des cicatrices de mauvaise qualité en rapport avec un excès de tension cutanée lors de la suture chirurgicale.

Les patients doivent néanmoins accepter une petite cicatrice abdominale verticale médiane supplémentaire leur assurant de positionner la cicatrice abdominale principale dans le sous vêtement, pré requis essentiel pour avoir un résultat esthétique de qualité. Il y a par ailleurs une cicatrice autour du nombril.

La plastie abdominale inférieure avec transposition de l’ombilic à 180 °

Il s’agit de la plastie abdominale « classique » s’adressant aux patients présentant un excédent cutané sous ombilical et un relâchement cutané sus ombilical significatif au niveau de la région médiane de l’abdomen.
Deux présentations cliniques sont habituellement rencontrées :

• Le patient présente un tablier abdominal inférieur recouvrant le pubis en position debout, un ombilic souvent déformé et bas situé, enfoui et recouvert par un capuchon cutané disgracieux.
• Le patient ne présente pas ou peu de tablier abdominal recouvrant le pubis en position debout, et un ombilic en position normale (ou légèrement bas). Néanmoins, la peau sus et sous ombilicale sont facilement mobilisables lors de l’examen clinique. De plus, le relâchement cutané global de l’abdomen apparaît évident en position assise ou penchée en avant.

Son objectif principal est une remise en tension cutanée globale de l’abdomen.
Une suture de l’aponévrose des muscles abdominaux sera réalisée lors de la plastie abdominale avec transposition de l’ombilic, s’il y a un diastasis ou un manque de tonus musculaire de la paroi abdominale.
Une lipoaspiration est également possible en cas d’excédent graisseux dans la partie sus ombilicale de l’abdomen lors de cette chirurgie.
La cicatrice abdominale est basse et cachée dans le sous-vêtement. Il y a une cicatrice autour du nombril.

La plastie abdominale Fleur de Lys

Cette chirurgie concerne habituellement les patients ayant des séquelles importantes d’amaigrissement massif (par régime ou post chirurgie bariatrique) au niveau de l’abdomen.
Ces patients présentent en effet un excédent cutané abdominal important à la fois en longueur et en largeur.
L’excédent cutané en longueur se traduit par un tablier abdominal inférieur en position debout.
L’excédent cutané en largeur se traduit par une peau sus et péri-ombilicale flasque et très mobile transversalement. Celui-ci est confirmé lors de l’examen clinique en demandant au patient de se pencher en avant, entraînant un recrutement important de peau vers la région médiane de l’abdomen.
La plastie abdominale Fleur de Lys permet de traiter efficacement ces 2 composantes cutanées excédentaires. Le terme « Fleur de Lys » est en rapport avec la forme du dessin pré opératoire composé d’un fuseau vertical médian pour traiter l’excédent cutané abdominal transversal, et d’un fuseau horizontal pour traiter le tablier abdominal inférieur.
Une cicatrice abdominale horizontale basse et une cicatrice abdominale verticale médiane sont donc requises dans cette technique.

La plastie abdominale inversée

Cette chirurgie concerne essentiellement deux profils de patients :

• Des patients « esthétiques » ayant seulement un excédent cutané médian au-dessus de l’ombilic. Il n’y a pas de relâchement cutané de la partie sous ombilicale de l’abdomen.
• Des patients « post amaigrissement massif » ayant un excédent cutané dans la région abdominale supérieure en regard des côtes et se traduisant cliniquement par des bourrelets pré costaux. Ces derniers ne sont d’ailleurs pas corrigés par une plastie abdominale classique avec transposition de l’ombilic.

Pourquoi « inversée » ? Car la remise en tension cutanée s’effectue vers le haut, à l’inverse de la mini plastie abdominale.
Son objectif est une remise en tension cutanée uniquement de la partie sus ombilicale de l’abdomen. La plastie abdominale inversée n’a pas d’efficacité sur la partie sous ombilicale de l’abdomen.
La cicatrice se situe sous et entre les seins, et est cachée dans la brassière du soutien-gorge. Il n’y a pas de cicatrice autour du nombril.

En conclusion, la chirurgie plastique abdominale est aujourd’hui une spécialité à part entière au sein de la chirurgie de la silhouette. Elle comporte ses propres spécificités techniques évoquées dans l’actualité Les 7 concepts importants pour une plastie abdominale réussie en toute sécurité.
Le Dr Petit propose une chirurgie « sur mesure » à ses patients afin de leur garantir un résultat esthétique optimal en toute sécurité.