Techniques de réparation de la peau après un cancer cutané

La fermeture cutanée directe lors d’un cancer de la peau

Cette technique est la plus fréquemment utilisée dans la prise en charge des cancers cutanés.
Après avoir repéré les limites d’exérèse du cancer cutané (correspondant à la marge de sécurité nécessaire), un fuseau est dessiné sur la peau du patient afin de prévenir la formation d’oreilles cutanées disgracieuses aux extrémités de la cicatrice. L’orientation de ce fuseau n’est pas aléatoire car il respecte autant que possible les lignes de moindre tension cutanée au niveau du visage et du corps afin d’optimiser le résultat esthétique final.

La lésion tumorale est retirée en fuseau sous anesthésie locale au cabinet du Dr Petit, puis un rapprochement des berges de la perte de substance cutanée est obtenu par une suture chirurgicale. Un pansement au niveau du corps ou des stéri-strips au niveau du visage sont mis en place en fin d’intervention. Celle-ci dure moins de 30 min.

Il s’agit donc d’une technique rapide et peu contraignante pour les patients dans les suites opératoires.
La cicatrisation est obtenue entre 7 et 15 jours.
Cette technique donne en général les cicatrices les moins visibles au terme de la maturation cicatricielle.

Les trois techniques abordées ci-dessous concernent les pertes de substance cutanée après ablation tumorale, dont la taille n’autorise pas une fermeture cutanée directe soit par manque de laxité cutanée locale, soit du fait d’un risque de déformation inesthétique d’une zone anatomique.

La cicatrisation dirigée :

C’est la méthode la plus simple des 3 options possibles évoquées ci-dessus.
Après le retrait du cancer cutané avec la marge de sécurité préconisée, la perte de substance cutanée est recouverte d’une interface hémostatique (appelée Algostéril qui contrôle le saignement résiduel) puis d’un pansement par le Dr Petit.
Ce dernier vous prescrit un protocole de soins par une infirmière à domicile jusqu’à l’obtention de la cicatrisation définitive.
Des pansements gras quotidiens vont permettre de favoriser progressivement le bourgeonnement de la plaie, c’est-à-dire son comblement par un bourgeon de cicatrisation qui va progresser de la profondeur vers la superficie de la plaie. Une fois le bourgeon parvenu à hauteur des berges cutanées de la perte de substance, l’épidermisation (formation de la nouvelle peau) va débuter et progresser de la périphérie vers le centre de la plaie jusqu’à l’obtention de la cicatrisation complète.
Un suivi régulier par le Dr Petit est souhaitable pendant cette cicatrisation dirigée.

Les avantages de la cicatrisation dirigée :

• 1 seul temps opératoire dans la majorité des cas (sauf si nécessité d’une 2e reprise de marges si celles-ci ne sont pas suffisantes).
• Pas de rançon cicatricielle supplémentaire en rapport avec une prise de greffe ou un lambeau local.

Les inconvénients de la cicatrisation dirigée :

• La durée de cicatrisation allongée (6 à 8 semaines en moyenne).
• Cette technique n’est pas souhaitable dans toutes les localisations anatomiques.

La greffe de peau après un cancer cutané :

Le principe général d’une greffe de peau est de prélever un fragment de peau au niveau d’un site donneur préalablement choisi (en la détachant du corps), et de le refixer sur une perte de substance cutanée. La survie de cette greffe va dépendre de la revascularisation spontanée par son site receveur (c’est-à-dire le sous-sol sur lequel elle est fixée).
On distingue les greffes de peau mince et les greffes de peau totale en fonction de l’épaisseur du fragment cutané prélevé.

Les greffes de peau mince ne sont pas réalisées par le Dr Petit car elles nécessitent un matériel spécifique de prélèvement, le dermatome, disponible uniquement à l’hôpital. Elles sont par ailleurs plutôt adaptées aux pertes de substance cutanée de grande taille moins fréquentes en pratique libérale.

La greffe de peau totale est réalisée en général sous anesthésie locale à la clinique en ambulatoire.
Elle consiste à prélever toute l’épaisseur de la peau au niveau d’un site donneur (régions pré, rétro auriculaires et sus claviculaires recommandées pour le visage).
Cette greffe est préparée avant d’être positionnée sur la perte de substance à réparer. Elle est alors fixée par un bourdonnet, pansement gras compressif visant à immobiliser le greffon sur le site receveur pendant 5 jours.

Les avantages d’une greffe de peau totale :

• La durée de cicatrisation est moins longue qu’une cicatrisation dirigée (3 à 4 semaines en moyenne).
• Cette technique est plus adaptée au niveau de certaines régions anatomiques du visage (à proximité des zones orificielles).

Les inconvénients d’une greffe de peau totale :

• Deux interventions sont nécessaires : le 1er temps pour réaliser l’exérèse de la lésion tumorale suivi du 2e temps de greffe, après confirmation anatomopathologique de l’exérèse complète et suffisante du cancer cutané. Entre ces temps opératoires, un pansement quotidien (de type cicatrisation dirigée) sur la perte de substance est requis.
• Elle induit une cicatrice au niveau du site donneur de la greffe.
• Elle présente un caractère dyschromique. En effet, elle ne présente jamais exactement la même couleur que la peau adjacente à la perte de substance, responsable d’un effet « patch » sur le visage.

Le lambeau local ou loco-régional après cancer de la peau :

Le principe d’un lambeau est de prélever un fragment épais de peau à proximité de la perte de substance, sans le détacher du corps.
Ce lambeau vivant contient sa propre vascularisation. Sa survie ne dépend pas du site receveur contrairement à la greffe.
Celui-ci est mobilisé vers la perte de substance puis fixé par suture chirurgicale.
Cette intervention est réalisée à la clinique en ambulatoire ou en hospitalisation classique. Le mode d’anesthésie dépendra du type de lambeau envisagé.

Les avantages du lambeau :

• La durée de cicatrisation est plus courte qu’une cicatrisation dirigée ou une greffe de peau totale.
• Le principal avantage du lambeau est d’apporter une peau de coloration identique ou très proche au niveau de la perte de substance. Il n’y a donc pas l’effet « patch » de la greffe de peau totale. La qualité esthétique du résultat est donc supérieur.

Les inconvénients du lambeau :

• Deux interventions sont nécessaires : la première pour pratiquer l’exérèse de la lésion tumorale puis la seconde pour réaliser le lambeau, seulement après confirmation anatomopathologique de l’exérèse complète et suffisante du cancer cutané. Entre ces temps chirurgicaux, un pansement quotidien (de type cicatrisation dirigée) sur la perte de substance est requis.
• Il induit une rançon cicatricielle nécessaire à la mobilisation du lambeau.
• Un 3e temps chirurgical de remodelage du lambeau est souvent nécessaire pour parfaire le résultat esthétique.